Наименование программы повышения квалификации

(укажите название выбранной программы)

Фамилия, имя, отчество слушателя (необходимо приложить отсканированные 2,3,5(6) страницы паспорта), СНИЛС

Образование (необходимо приложить отсканированный диплом)

Телефон слушателя

E-mail слушателя (адрес будет использоваться как личный логин слушателя)

Были ли Вы ранее зарегистрированы в системе дистанционного обучения ИПД?

Даю согласие на email-рассылку с информацией от Института профсоюзного движения (да/нет)

Даю согласие на обработку персональных данных

Подпись Расшифровка подписи

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ДОГОВОРА С ОРГАНИЗАЦИЕЙ – ЗАКАЗЧИКОМ*

*(данные этого раздела будут указаны в договоре за подписью ответственных лиц)

Полное наименование организации – Заказчика / плательщика (с указанием названия профсоюза, к которому относится организация)

Какими документами подтверждаются полномочия лица на подписание договора от имени организации

(устав профсоюза / доверенность: приложить копию доверенности)

Фамилия, имя, отчество председателя

Адрес юридического лица (с индексом)

Обязательные банковские реквизиты

(р/с, к/с, БИК, ИНН, КПП, ОГРН)

Почтовый адрес для отправки финансовых документов (с индексом)

Телефон / факс / контактный email